Ketamin und rTMS oder Ketamin und tDCS

Biochemische und biophysikalische Neuromodulation in der Behandlung von Depressionen und chronischen Schmerzen

Die Entdeckung, dass Ketamin (ein sogenannter NMDA-Rezeptor-Antagonist) bereits nach einmaliger Gabe schwere Depressionen in weniger als einer Stunde durchbrechen kann („Hit-and-go-Wirkung“), gehört zu den wichtigsten Entdeckungen im Bereich der Psychiatrie der letzten Jahrzehnte. 

Die Kombination von raschem Wirkeintritt (Ketamin) und Nachhaltigkeit (rTMS oder tDCS)

Seelische und körperliche Schmerzen greifen ineinander, verstärken sich gegenseitig. Sie lassen sich weder getrennt betrachten noch unabhängig voneinander behandeln, was das Ganze so überaus kompliziert macht, aufwändig, langwierig, kostspielig, geduldfordernd und häufig leider auch erfolglos. Die gängigen Behandlungskonzepte, „die Therapie von der Stange“ ebenso wie „psychotherapy as usual“, haben nicht zu den erwünschten Ergebnissen geführt. Dennoch werden sie stereotyp wiederholt eingesetzt, wissend, dass die Patienten nur wenig (wenn überhaupt) davon profitieren, unter Nebenwirkungen zu leiden haben und in aller Regel sozial abstürzen. Das hat zu Hilf- und Ratlosigkeit auf Seiten von Ärzten und Patienten geführt, bei den Ärzten verbunden mit Vermeidungsstrategien (dass man mit diesen Problemen in der eigenen Praxis nichts zu tun haben möchte) und bei den Patienten zu einer Mischung aus spürbarer Angst und Wut, die z.T. persönlichkeitsverändernd wirkt und die Patienten nicht selten in die Arme von Heilsversprechern treibt.

Das ist auch umso bedrückender, als chronischer Schmerz und Depression weltweit Spitzenreiter sind, wenn es um den leidhaften Verlust wertvoller Lebensjahre, Lebensqualität und sozialer Funktionsfähigkeit geht [1] Dabei zeigen beide eigenständigen Erkrankungen (chronischer Schmerz und Depression) eine Vielzahl von Überschneidungen hinsichtlich ihrer klinischen Korrelate, koaktivierender Faktoren, dem therapeutischen Vorgehen und der therapeutischen Ziele [2].

Unser Arbeitsschwerpunkt und die Kernkompetenz der Praxis am Uni-Campus liegt auf dem Gebiet der Neuromodulation. Es gibt bio-physikalische Neuromodulationstechniken und pharmakologische Neuromodulationstechniken. rTMS (repetitive transkranielle elektromagnetische Stimulation von begrenzten Hirnarealen) und tDCS (tDCS = transcranial direct current stimulation, d.h. elektrische Gleichstrom-Stimulation begrenzter Hirnareale) wirken bio-physikalisch. Ketamin greift in die Biochemie des Hirnstoffwechsels, in die Regulation von Bio-Botenstoffen ein. Ketamin, das ursprünglich aus der Anästhesie und Rettungsmedizin stammt, gilt inzwischen unbestritten als hochwirksam in der Behandlung von therapierefraktärem Schmerz und Depression.

Dies ist unser Behandlungsspektrum:

  • Depressionsbehandlung mit Ketamin +  rTMS oder  Ketamin + tDCS, immer häufiger in Kombination mit Minocyclin und Botox
  • Angstbehandlung mit Ketamin + rTMS oder Ketamin + tDCS
  • Zwangsbehandlung mit rTMS + Ketamin
  • PTBS-Behandlung mit Ketamin
  • Dissoziations- und Depersonalisationsbehandlung mit rTMS +  Naloxoninfusionen
  • Migränebehandlung mit rTMS + Ketamin
  • Fibromyalgie-Behandlung mit rTMS + Ketamin
  • CRPS-Behandlung mit rTMS + Ketamin
  • Morbus Sudeck-Behandlung mit tsDCS + Ketamin
  • Behandlung von neuropathischem Schmerz mit Ketamin + rTMS oder Ketamin + tDCS

Ketamin steht für raschen Wirkeintritt – Der Ketamin-Mechanismus

Zeichnung mit dem Wort Ketamin

Ketamin hat einen gänzlich anderen Wirkmechanismus als alle anderen Antidepressiva, Schmerzmittel und Narkotika. Während die meisten Antidepressiva auf die Konzentration von Bio-Botenstoffen (Neuro-Transmittern) wie Serotonin, Noradrenalin oder Dopamin wirken und einige wenige in den Melatoninhaushalt eingreifen, blockiert Ketamin die sogenannten NMDA-Rezeptoren.

rTMS und tDCS stehen für Nachhaltigkeit

Der rTMS-Mechanismus

rTMS-Arbeitsplatz

rTMS (repetitive transkranielle elektromagnetische Stimulation) ist eine sehr sichere, schmerzlose, nicht-invasive Technik, mit deren Hilfe sich symptomrelevante Gehirnregionen stimulieren oder auch dämpfen lassen. Dazu muss der Patient nicht einmal berührt werden. Kurze elektromagnetisch erzeugte Impulse, wie sie uns allen aus der bildgebendenden Diagnostik (dem MRT) bekannt sind, lösen je nach Frequenz (10 Hz und mehr) aktivierende oder (z.B. 1 Hz) dämpfende Wirkung aus. Jahrelange Verfeinerung der Technik führte zu apparativer Optimierung (einfach zu handhabende Spulen mit eingebauter Kühlung), zur optimierten Festlegung des optimalen Stimulationsortes (Neuronavigationsgeräte) und zu international anerkannten Stimulationsprotokollen (Häufigkeit und Art der Stimulation). In zahlreichen industrieunabhängigen Studien in verschiedenen Zentren konnte die Handhabung einfach, schnell, sicher, effektiv und wirkungsvoll gestaltet, der Effekt immer weiter verbessert werden [3-9]. Im Gegensatz zur Ketaminbehandlung treten die langanhaltenden  Effekte erst mit verzögerter Wirkung ein, weshalb sich eine Kombination mit dem schnell einsetzenden Ketamineffekt anbietet.

Der tDCS-Mechanismus

Wir verwenden die modernen tDCS-Systeme von NeuroConn und Soterix, den beiden weltweit führenden Herstellern hochentwickelter Gleichstrom-Hirnstimulationsgeräte. Das Verfahren ist nicht-invasiv und gänzlich unproblematisch in der Verwendung und Verträglichkeit, beeinflusst weder Wahrnehmung noch Befindlichkeit. Die Patienten sind auch unmittelbar nach der etwa 30-minütigen Anwendung straßenverkehrsfähig und in der Lage, ihren Alltagsverrichtungen nachzugehen. Die Planung der Sitzung erfolgt mit Hilfe einer Soterix-Neurotargeting-Software zur optimalen Elektroden-Platzierung, die sonst nur an universitären Forschungsinstituten eingesetzt wird. Die verwendeten feinen Ströme (2 mA, also vergleichbar der Stärke einer Taschenlampenbatterie) werden bei uns sowohl in der Schmerztherapie als auch in der Behandlung seelischer Erkrankungen eingesetzt. In unserem Zentrum stehen als weitere Neuromodulationsverfahren rTMS (repetitive transkranielle Magnetstimulation, die externale Vagusnervstimulation und als endogenenes Stimulationsverfahren das EEG-Echtzeitfeedback (=Neurofeedback) zur Verfügung. Neben der Anwendung all dieser high-end-Technologie setzt eine hochspezialisierte Ausbildung von Therapeuten und Assistenzpersonal voraus, ganz abgesehen von den räumlichen Anforderungen und Nachüberwachungsmöglichkeiten. Gerade die Tatsache, dass wir es hier mit einer sehr milden, nahezu nebenwirkungsfreien und unproblematisch anwendbaren Methode zu tun haben, die andererseits stark wirksam an der Neuroplastizität des Gehirns arbeitet, macht dieses Tool so wertvoll.

Neurowissenschaftler vor dem PC mit Hirnscans

Werden die Verfahren von Fachorganisationen empfohlen?

Zu verdanken ist die Erschließung dieser beiden erfolgversprechenden Therapiemethoden der aktiven Arbeit und Forschung in wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Besonders zu nennen ist hier die IASP (International Society for the Study of Pain), die APA (American Psychological Association), die RSM (Royal Society of Medicine) und die American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine [10, 11].

  1. Murray, C.J. and A.D. Lopez, Measuring the global burden of disease. New England Journal of Medicine, 2013. 369(5): p. 448-457.
  2. Chopra, K. and V. Arora, An intricate relationship between pain and depression: clinical correlates, coactivation factors and therapeutic targets. Expert opinion on therapeutic targets, 2014. 18(2): p. 159-176.
  3. Ho, K.A., et al., Clinical Pilot Study and Computational Modeling of Bitemporal Transcranial Direct Current Stimulation, and Safety of Repeated Courses of Treatment, in Major Depression. J ect, 2015.
  4. Anderson, B., et al., Tolerability and safety of high daily doses of repetitive transcranial magnetic stimulation in healthy young men. J ect, 2006. 22(1): p. 49-53.
  5. Lefaucheur, J.P., et al., Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol, 2014.
  6. Muller, P.A., A. Pascual-Leone, and A. Rotenberg, Safety and tolerability of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with pathologic positive sensory phenomena: a review of literature. Brain Stimul, 2012. 5(3): p. 320-9 e27.
  7. Rossi, S., et al., Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol, 2009. 120(12): p. 2008-39.
  8. Schlaepfer, T.E., et al., WFSBP Guidelines on Brain Stimulation Treatments in Psychiatry. World J Biol Psychiatry, 2010. 11(1): p. 2-18.
  9. Wassermann, E.M., Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the international workshop on the safety of repetitive transcranial magnetic stimulation. Electroencephalography and clinical Neurophysiology, 1998. 108: p. 1-16.
  10. Sanacora, G., et al., A consensus statement on the use of ketamine in the treatment of mood disorders. JAMA psychiatry, 2017. 74(4): p. 399-405.
  11. Cohen, S.P., et al., Consensus guidelines on the use of intravenous ketamine infusions for chronic pain from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. 2018.